Os endometriomas são cistos formados na endometriose ovariana – uma das doenças ginecológicas mais conhecidas entre as mulheres em idade reprodutiva, principalmente por ser um problema que provoca quadros severos de dismenorreia e dor pélvica.
Embora a infertilidade feminina também seja um sintoma central desta doença, seus sintomas álgicos são mais conhecidos do que aqueles que afetam a função reprodutiva das mulheres.
Na endometriose, o tecido endometrial, que normalmente reveste a cavidade uterina e mantém contato direto com a placenta, durante a gestação, passa a se desenvolver fora de seu local de origem – e por isso é chamado de ectópico.
Na maior parte das vezes, os focos endometrióticos localizam-se nas demais estruturas da cavidade pélvica, incluindo peritônio, intestinos, aparelho urinário, útero, tubas uterinas e ovários.
A classificação das diferentes formas de endometriose é feita com base no local em que os focos se desenvolvem e também na profundidade adquirida por eles. Os principais tipos de endometriose são:
Apesar de muitas vezes assintomáticos, os endometriomas podem prejudicar a função reprodutiva das mulheres de forma silenciosa e, caso cresçam muito, podem também romper-se, provocando um quadro agudo e urgente.
Este texto tem como objetivo mostrar quais os principais sintomas dos endometriomas, como estes cistos afetam a fertilidade feminina e quais as possibilidades de tratamento.
Todas as formas de endometriose são estrogênio dependentes, ou seja, independente dos locais onde estão aderidos os focos endometrióticos, o crescimento e desenvolvimento dessas massas celulares é provocado ação dos estrogênios, hormônios que participam do ciclo reprodutivo natural da mulher.
No caso da endometriose ovariana, o endométrio ectópico se desenvolve aderido ao córtex ovariano e está envolvido por uma membrana, formando uma espécie de cisto, a que chamamos endometriomas.
Os endometriomas também contém um acúmulo de sangue oxidado, responsável por sua coloração vermelho achocolatada, que diferencia esses cistos daqueles formados na SOP (síndrome dos ovários policísticos).
A ação dos hormônios implicados no ciclo reprodutivo natural sobre o endométrio ectópico dos endometriomas, faz com que estes cistos adquiram dimensões aumentadas, além de disparar uma resposta inflamatória local, que pode prejudicar a saúde dos gametas armazenados nos ovários, além de interferir no processo de ovulação.
Apesar de a infertilidade por anovulação ser um sintoma mais típico da forma ovariana da endometriose, na maior parte das vezes as mulheres apresentam tipos diversos de endometriose simultaneamente, e por isso têm potencial para desenvolver todos os sintomas característicos dessa doença.
Os sintomas dolorosos são decorrentes do processo inflamatório desencadeado pela ação dos estrogênios sobre o tecido endometrial ectópico, que passa multiplicar-se e aumentar de tamanho.
Esse processo inflamatório provoca também alterações da composição celular do endométrio ectópico – e do ambiente pélvico como um todo –, que passa a apresentar uma maior concentração de prostaglandinas e células do sistema imunológico.
Contudo, quando os endometriomas se manifestam de forma isolada, as mulheres podem não apresentar sintomas além da infertilidade, e essa condição pode ser descoberta somente em consultas ginecológicas de rotina, quando a mulher encontra dificuldades para engravidar ou quando o cisto se rompe.
O rompimento dos endometriomas é um evento bastante grave, que normalmente provoca dor pélvica aguda e sangramento interno, com potencial para prejudicar outras estruturas da cavidade pélvica, que não necessariamente foram atingidas pela endometriose.
É interessante saber que, assim como a ausência de gestações anteriores (nuliparidade) aumenta as chances de a mulher desenvolver endometriomas – como acontece, na realidade, com a maioria das doenças estrogênio dependentes, como miomas uterinos e pólipos endometriais –, a gestação em si pode funcionar como um fator protetivo para o desenvolvimento dos endometriomas, por aumentar o tempo de exposição da mulher à progesterona.
Isso acontece porque a progesterona atua no endométrio – original e ectópico – de maneira antagônica à ação dos estrogênios, diminuindo as taxas de multiplicação celular endometrial e estratificando este tecido, que diminui de tamanho e tem sua resposta imunológica também controlada.
Por ser majoritariamente assintomática, a principal queixa das mulheres com endometriose ovariana realmente é a dificuldade ou até mesmo a impossibilidade de engravidar.
Nesse sentido podemos dizer que a endometriose como todo pode afetar a fertilidade das mulheres, seja por causar obstrução tubária, quando os focos endometrióticos encontram-se localizados nessa estrutura – ou no peritônio, mas próximos às tubas –, ou por levar a quadros de anovulação e provocar diminuição da reserva ovariana.
Tanto a anovulação como a diminuição da reserva ovariana acontecem somente nos casos de endometriomas e são resultado direto do aumento na pressão interna dos ovários, causado pelo crescimento dos cistos e pelo aumento dos fatores imunológicos, decorrentes do processo inflamatório local.
Além dos prejuízos fisiológicos, a infertilidade provocada pelos endometriomas também acarreta problemas emocionais, especialmente relacionados à frustração do planejamento familiar e a possibilidade de que a mulher não possa realizar o sonho de ser mãe.
A escolha do melhor tratamento para os endometriomas – e para endometriose em geral – depende principalmente da presença de sintomas dolorosos intensos e dos desejos reprodutivos da mulher.
Isso porque o tratamento medicamentoso, que é a forma mais simples de abordagem, só pode ser indicado para os casos leves, com poucos ou nenhum sintoma álgico, e para as mulheres que não desejam engravidar – justamente porque é feito com uma terapêutica contraceptiva.
De forma semelhante, a abordagem cirúrgica para a retirada dos focos endometrióticos, apesar de ser recomendada para a maior parte dos casos de endometriose, deve ser considerada com cuidado quando se trata de endometriose ovariana.
A intervenção é realizada por videolaparoscopia, contudo a manipulação dos ovários em si já oferece riscos de danos para reserva ovariana, por tratar-se de um tecido bastante delicado.
Nesse sentido, especialmente quando a mulher não apresenta sintomas dolorosos muito relevantes e deseja engravidar, a indicação de tratamento mais segura, em busca de reverter a infertilidade decorrente dos endometriomas, é feita com as abordagens da reprodução assistida.
As indicações para FIV (fertilização in vitro) são as mais recorrentes nesses casos, pois essa técnica permite, além da estimulação ovariana, também a possibilidade de realizar a fecundação fora do corpo da mulher e, com isso, diminuir muito as chances para gestação ectópica, um risco comum para mulheres com endometriose de todos os tipos.
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