Endometriose

Mesmo que diferentes doenças femininas possam provocar problemas de fertilidade, a endometriose, uma doença crônica e inflamatória, responde pelo percentual mais alto. Para se ter uma ideia, estima-se que cerca de 15% de mulheres em idade reprodutiva sejam afetadas pela doença e até 50% delas tenham infertilidade.

Complexa e de etiologia desconhecida, a endometriose tem como principal característica o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio, que reveste a parte interna do útero, fora da cavidade uterina.

Os locais mais comuns são os ovários, tubas uterinas e ligamentos que sustentam o útero, embora também possa crescer na cavidade abdominal e na pélvica e mais raramente nas membranas do pulmão ou coração.

Existem diferentes tipos de endometriose, classificados a partir de critérios como localização das lesões, profundidade e grau de comprometimento dos órgãos afetados, que também interferem na manifestação de sintomas. Nos estágios iniciais, a endometriose provoca poucas alterações na saúde feminina e geralmente é assintomática, dificultando o diagnóstico.

O desenvolvimento do tecido ectópico, entretanto, causa um processo inflamatório e o aparecimento de diferentes sintomas. A infertilidade surge como consequência de estágios mais avançados da doença.

No entanto, embora seja uma doença crônica, na maioria dos casos pode ser tratada. Este texto explica a endometriose, abordando dos tipos às causas, métodos diagnósticos e tratamento.

Tipos de endometriose e sintomas de cada um

A classificação da endometriose considera critérios como localização, quantidade, profundidade e grau de comprometimento dos órgãos afetados. Além disso, é ainda distribuída em três subtipos.

Endometriose mínima (estágio I) e leve (estágio II), têm como subtipo a endometriose peritoneal. A moderada (estágio III), a endometriose ovariana, e a grave (estágio IV), a endometriose profunda.

Na endometriose peritoneal, as lesões ainda são pequenas, planas e superficiais, geralmente localizadas na membrana que reveste a cavidade pélvica, chamada peritônio.

Os sintomas são semelhantes aos manifestados durante o período menstrual, uma vez que o tecido ectópico, da mesma forma que o endométrio, reage aos mesmos hormônios. Os mais comuns são sangramento e cólicas severas, antes e durante a menstruação. Durante a menstruação, portanto, tendem a intensificar o fluxo menstrual e aumentar a severidade das cólicas.

Na endometriose ovariana cística, ocorre a formação de endometriomas ovarianos, um tipo de cisto preenchido por líquido achocolatado bastante comum em mulheres com a doença. Quando eles rompem ou vazam, causam dor abdominal súbita e aguda.

No estágio mais grave, endometriose profunda, o tecido ectópico já invadiu pelo menos 5 mm o peritônio. A infiltração afeta os espaços subjacentes a ele, como bexiga e intestino grosso, provocando sintomas como dor ao urinar e durante a evacuação, muitas vezes com a presença de sangue, sangramento retal durante a menstruação, vontade frequente de esvaziar a bexiga e inchaço abdominal.

O que causa o desenvolvimento de endometriose?

Embora as causas que provocam a endometriose permanecem desconhecidas, diversas teorias surgiram para explicar o crescimento do tecido ectópico.

Em 1927, o ginecologista americano John Albertson Sampson observou que fragmentos do endométrio liberados pela menstruação, quando ocorre a descamação do endométrio, retornam em vez de serem eliminados, aderem e proliferam em outros locais. Conhecida como ‘teoria da implantação de Sampson’, é a mais aceita até hoje.

Outras teorias também explicam o surgimento da endometriose. Uma delas, conhecida como teoria da metaplasia celômica, sugere que as células que originaram o epitélio germinativo ovariano e o endométrio permanecem no peritônio e são transformadas em tecido ectópico pela ação de hormônios e fatores imunológicos. A especulação se baseia na ocorrência de endometriose em qualquer local da cavidade abdominal.

O desenvolvimento do tecido ectópico também é justificado pela ação dos hormônios esteroides, particularmente pelo estrogênio, pelo estresse oxidativo ou mesmo por disfunção imunológica.

Porém, a possibilidade de a endometriose ter origem genética é apontada por diferentes estudos, que observam o alto percentual de parentes de primeiro grau das mulheres portadoras também afetados pela doença.

A extração do tecido ectópico e o controle dos sintomas, no entanto, aumenta as chances de uma gravidez bem-sucedida, principalmente quando a doença é diagnostica ainda nos estágios iniciais.

Como a endometriose afeta a fertilidade?

A endometriose provoca diferentes problemas que podem comprometer a fertilidade, como alterações na qualidade e produção dos óvulos, como resultado da presença de endometriomas ovarianos, e na receptividade endometrial, provocando falhas na implantação do embrião.

Ao mesmo tempo, a formação de aderências pode inibir a liberação do óvulo, assim como a captação dele pelas tubas uterinas.

Como diagnosticar a endometriose?

Além dos sintomas, alguns sinais de endometriose podem ser percebidos durante o exame ginecológico de rotina. Entre eles, aumento no volume dos ovários, nódulos palpáveis e lesões violáceas na vagina.

Para confirmar o diagnóstico e determinar a localização das lesões, são posteriormente realizados diferentes exames de imagem. Os mais comuns são: ultrassonografia e ressonância magnética (RM).

O diagnóstico também considera os mesmos critérios de classificação da endometriose: localização, quantidade e profundidade, além da presença de endometriomas ovarianos. Já as chances de gravidez são determinadas a partir do grau de comprometimento, idade da mulher, tempo de infertilidade, gravidez anterior e funcionamento dos órgãos reprodutores.

Os resultados é que determinarão o tratamento mais adequado para cada caso.

Tratamentos indicados para endometriose

Quando a endometriose ainda está em estágios iniciais, geralmente são administrados medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para aliviar a dor. Contraceptivos orais combinados com estrogênio e progesterona também contribuem para reduzir o sangramento e aliviar a dor, além de inibirem o crescimento do tecido endometrial ectópico.

No entanto, o tratamento depende do planejamento familiar da mulher. Se ela quiser engravidar – e a gravidez reduz os sintomas da endometriose e pode curá-la temporariamente –, os contraceptivos não serão uma opção.

Além disso, os medicamentos poderão ser utilizados no máximo por até 12 meses. Se não houver melhora, a recomendação passa a ser cirúrgica.

A cirurgia é realizada por videolaparoscopia, técnica que possibilita a extração completa dos focos de tecido ectópico. Conta com o auxílio de uma endocâmera, que possibilita o acompanhamento do procedimento em tempo real por um monitor, proporcionando a retirada completa do tecido sem afetar os órgãos.

A extração do tecido também deve ser feita nos casos em que a endometriose provoca sintomas mais severos ou quando endometriomas e aderências provocam obstruções nas tubas uterinas.

O percentual de gravidez natural é bastante expressivo após a remoção do tecido endometrial ectópico. Quando isso não acontece, a indicação passa a ser o tratamento pelas técnicas de reprodução assistida.

A relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU) são técnicas de baixa complexidade, recomendadas para mulheres com endometriose mínima ou leve ainda nos estágios iniciais. Na RSP, no entanto, as tubas uterinas e espermatozoides devem estar saudáveis, pois a fecundação ocorre de forma natural.

Já a IIU possibilita também o tratamento quando há pequenas alterações nos espermatozoides. Eles são selecionados mediante técnicas de preparo seminal e os melhores são inseridos em um cateter e depositados no útero durante o período fértil.

A FIV (fertilização in vitro), por outro lado, é de alta complexidade. É indicada para os casos de endometriose moderada ou grave, que geralmente provocam danos nas tubas uterinas, e de endometriose ovariana cística (endometriomas), ou quando não houver sucesso nos tratamentos anteriores.

Na FIV, a fecundação ocorre em laboratório. Os embriões, após serem cultivados por até seis dias, são transferidos para o útero. Isso pode ser realizado com embriões em D3, entre o segundo e terceiro dia, e em estágio de blastocisto, entre quinto e sexto dia, mais indicado atualmente.

Embora as técnicas de baixa complexidade proporcionem bons índices para o sucesso da gravidez, na FIV o acompanhamento de todo o processo de fertilização e o auxílio de técnicas complementares ao procedimento possibilitam percentuais mais expressivos.