FIV (fertilização in vitro)

A FIV (fertilização in vitro) foi desenvolvida com o principal objetivo de oferecer uma solução para a infertilidade feminina por obstrução tubária. Ficou conhecida popularmente como bebê de proveta, em 1978, quando ocorreu o primeiro nascimento com a utilização da técnica.

Na época, o tratamento já surgia como alternativa importante para a infertilidade. Nos últimos anos, com os avanços da medicina, a FIV também evoluiu e atualmente proporciona a solução de diferentes problemas de fertilidade, feminina e masculina.

Desde a década de 1990, com o surgimento da injeção intracitoplasmática (ICSI), possibilita também e principalmente o tratamento de infertilidade masculina provocada por fatores graves.

Além disso, um conjunto de técnicas complementares ao procedimento proporciona a superação de diferentes problemas, como a avaliação do melhor momento de receptividade endometrial e da saúde dos embriões formados ou a doação de gametas e útero de substituição, importantes para pessoas solteiras e casais homoafetivos.

O objetivo deste texto é explicar em detalhes o funcionamento da fertilização in vitro, destacando as indicações e técnicas complementares.

Como a fertilização in vitro funciona?

A FIV é realizada em cinco etapas:

• Estimulação ovariana e indução da ovulação;
• Aspiração folicular e coleta dos espermatozoides;
• Fecundação ou fertilização;
• Cultivo embrionário;
• Transferência dos embriões ao útero.

Caso o número de embriões formados seja maior que o transferido, os excedentes devem ser congelados.

A FIV inicia com a estimulação ovariana e indução da ovulação. A estimulação ovariana é realizada com o propósito de obter mais óvulos maduros para serem fertilizados. Em um ciclo natural, embora vários folículos cresçam, apenas um se desenvolve e ovula, ou seja, se rompe e libera o óvulo.

O procedimento utiliza diversos medicamentos hormonais semelhantes aos hormônios produzidos pelo organismo. O crescimento dos folículos é acompanhado por ultrassonografias, realizadas, de modo geral, a cada 2 dias. Quando eles atingem o tamanho ideal, os medicamentos induzem a maturação final antes da aspiração folicular.

A ovulação ocorre cerca de 35 horas depois, quando é feita a aspiração folicular por punção para a coleta dos óvulos. Simultaneamente, o homem coleta os espermatozoides em laboratório. Dependendo dos parâmetros seminais, a coleta pode ser feita por masturbação (parâmetros dentro da normalidade) ou por métodos cirúrgicos, se o homem tiver fatores graves de infertilidade, como azoospermia.

A aspiração folicular é realizada com a paciente sob sedação ou com a utilização de anestesia local. Os óvulos coletados são avaliados posteriormente em laboratório e os maduros, armazenados em um meio de cultura, até que os espermatozoides sejam coletados.

As amostras de sêmen são coletadas por masturbação em recipientes estéreis e os espermatozoides mais saudáveis, selecionados por técnicas de preparação seminal. Nos casos em que eles não estão presentes no sêmen ejaculado, podem ainda ser recuperados do epidídimo ou testículos.

Após a seleção dos melhores gametas, a fecundação ocorre em laboratório. Pode ser realizada por FIV clássica ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), mais indicada atualmente por seus altos índices de sucesso.

Na FIV com ICSI, cada espermatozoide é ainda individualmente selecionado com o auxílio de um microscópio de alta potência. Um micromanipulador de gametas, aparelho de alta precisão acoplado a ele, possibilita a injeção de cada um posteriormente nos óvulos. Uma vez que na azoospermia o homem tem poucos espermatozoides disponíveis, a ICSI é uma técnica importante para esses casos de infertilidade.

A quarta etapa da FIV prevê o cultivo dos embriões formados. Eles podem ser cultivados por até seis dias e o processo é acompanhado ininterruptamente. Durante esses dias, o embriologista acompanha o desenvolvimento de cada um deles para verificar quais os mais desenvolvidos e melhores para a transferência.

Os embriões de baixa qualidade muitas vezes não se desenvolvem por cinco ou seis dias, portanto, dependendo do caso, o cultivo se estende por apenas três dias.

A transferência dos embriões para o útero, quinta e última etapa da FIV, pode ser feita em duas fases do desenvolvimento embrionário: entre o segundo e o terceiro dia, conhecida como D3, ou entre o quinto e o sexto dia, com embriões em estágio de blastocisto.

Porém, com a evolução dos meios de cultura, a opção principal tem sido a transferência de blastocistos, quando as células já se formaram e dividiram por função. Também é em blastocisto que ocorre a implantação do embrião em uma gestação natural, por isso há ainda maior sincronização fisiológica entre embrião e endométrio.

Para que o tratamento seja bem-sucedido, é importante que todas as etapas funcionem corretamente. Dessa forma, surgiram as técnicas complementares à FIV. Elas possibilitam a solução de problemas que podem causar falhas no tratamento.

Conheça as principais técnicas complementares à FIV

As principais técnicas complementares à FIV oferecem possibilidades para aumentar as chances de sucesso.

Preparação seminal: a partir da utilização de diferentes métodos, possibilita a seleção de espermatozoides com melhor morfologia e motilidade, ou seja, mais capacitados para fecundar o óvulo.

Congelamento de gametas e embriões: oferece diversos recursos. O congelamento de gametas é importante para preservação oncológica da fertilidade, assim como para preservar a fertilidade de pessoas que pretendem adiar os planos de gravidez (preservação social).

O congelamento de embriões pode ser realizado em principalmente três situações: freeze-all, quando há embriões excedentes e preservação da fertilidade.

O freeze-all possibilita a transferência dos embriões em ciclos posteriores, minimizando riscos de interferência dos medicamentos hormonais na receptividade endometrial.

Quando é transferido um número de embriões menor do que os disponíveis, os excedentes devem ser congelados para uso futuro ou doação.

Já a preservação da fertilidade pode ser feita também com o congelamento de embriões, mas é mais incomum que o congelamento de gametas para esse fim.

Teste genético pré-implantacional: na fase de blastocisto do embrião, também é possível fazer o rastreio de doenças genéticas e anormalidades cromossômicas. As células embrionárias são analisadas pelo teste genético pré-implantacional (PGT), que analisa por NGS (next generation sequencing) ou sequenciamento de nova geração simultaneamente o sequenciamento de milhares de fragmentos de DNA.

O PGT proporciona a seleção dos embriões que não têm as alterações genéticas pesquisadas. É o único método para evitar a transmissão desses distúrbios. Pode ser, inclusive, realizado por qualquer pessoa com histórico familiar ou suspeita de doenças genéticas, independentemente de ser ou não infértil, desde que submetida ao tratamento.

Hatching assistido: o hatching assistido (HA) é um procedimento que prevê a criação de aberturas artificiais na zona pelúcida, membrana que envolve o embrião nos primeiros dias de desenvolvimento, para a ajudar no processo de implantação. É mais indicado para mulheres em idade avançada, cujos embriões têm dificuldades para romper a zona pelúcida, e após a transferência de embriões congelados. No entanto, ainda assim é uma técnica empregada em casos raros.

Teste Era: o ERA também analisa por NGS o sequenciamento dos genes relacionados à receptividade endometrial, identificando com precisão o melhor momento para a transferência do embrião. A receptividade endometrial é um dos parâmetros de reprodução assistida para o sucesso da gravidez.

Doação de gametas e embriões: importante para pessoas que não podem engravidar com gametas próprios, a doação de gametas e embriões possibilita, ao mesmo tempo, que casais homoafetivos e pessoas solteiras tenham filhos.

Útero de substituição: também chamado de cessão temporária de útero e popularmente barriga de aluguel, é uma alternativa para mulheres com alterações uterinas que impossibilitam o desenvolvimento da gravidez, assim como para casais homoafetivos masculinos.

A FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida, com índices bastante expressivos de gravidez bem-sucedida por ciclo de realização.

Embora possa ser utilizada por qualquer pessoa com problemas de fertilidade, é particularmente indicada quando não houve sucesso em outros tipos de tratamentos realizados anteriormente, para mulheres com obstruções nas tubas uterinas, mulheres acima de 35 anos e homens com fatores de infertilidade mais graves.