Miomas e tratamento por vídeo-histeroscopia

A definição de infertilidade, segundo a Organização Mundial da Saúde, é dada ao casal em idade reprodutiva que, mesmo após um ano de tentativas sem o uso de contraceptivos e preservativos, não consegue obter uma gestação que chegue a termo.

Nesse sentido, a infertilidade não se restringe aos casos em que a fecundação – e, consequentemente, a gestação – não acontece, mas estende-se também aos casais que sofrem com abortos de repetição, perdas gestacionais, partos prematuros e de risco.

Os miomas, assim como os pólipos endometriais e demais doenças uterinas, podem oferecer riscos à implantação embrionária e à gestação, embora a infertilidade só seja observada com maior frequência em alguns casos.

De forma geral, os miomas subserosos e os intramurais, localizados respectivamente no perimétrio e miométrio, são os tipos menos associados à infertilidade, enquanto os submucosos, que se manifestam no endométrio, oferecem mais riscos à fertilidade.

A identificação dos miomas é feita principalmente com auxílio de exames de imagem, como ultrassonografias pélvicas transvaginal e suprapúbica, a histerossonografia e as diferentes modalidades de histeroscopia.

Destes, a vídeo-histeroscopia cirúrgica é, além de método diagnóstico, também um dos tratamentos indicados para a abordagem dos miomas uterinos, inclusive menos invasivo que a videolaparoscopia.

Este texto mostra como é feito o tratamento com vídeo-histeroscopia, para os casos de miomas uterinos, e qual sua possível repercussão sobre a fertilidade das mulheres.

O que são miomas uterinos?

Os miomas são doenças estrogênio dependentes, em que massas tumorais, geralmente benignas e formadas por um tecido semelhante ao miométrio, se desenvolvem nas diversas camadas do útero.

O útero é um dos órgãos mais importantes para a fertilidade das mulheres, principalmente por acolher praticamente todo o processo da gestação.

As alterações em sua forma e funcionamento podem trazer prejuízos à gravidez, em diferentes graus e por motivos distintos – e, no caso dos miomas, esta relação está ligada à localização e alcance dos tumores.

Como mencionamos, os miomas submucosos são aqueles que oferecem maiores riscos de danos à fertilidade feminina. Isso acontece por dois motivos principais: o crescimento dos tumores pode fazer com que essas massas se projetem para o interior da cavidade uterina, diminuindo o espaço para o desenvolvimento do bebê, e por alterar a composição química e celular do endométrio.

O processo inflamatório desencadeado pela ação estrogênica, que estimula o crescimento dos miomas, provoca a convocação de células do sistema imunológico e aumenta a concentração de algumas substâncias, como as prostaglandinas, modificando o ambiente endometrial, o que pode inviabilizar a implantação embrionária – e a gestação.

Quais são os tratamentos mais indicados para os miomas uterinos?

Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres com miomas uterinos seja assintomática, o que faz do desejo que a mulher tenha de gestar um fator decisivo na escolha da abordagem terapêutica mais adequada.

Caso a mulher seja assintomática e não tenha planos de engravidar, costuma-se apenas acompanhar o crescimento dessas massas tumorais, e intervir apenas na ocorrência de sintomas ou quando se observa uma evolução relativamente rápida do quadro.

A retirada cirúrgica dos miomas é considerada a forma mais efetiva de tratamento para as mulheres que manifestam sintomas e também àquelas que, mesmo assintomáticas, mostram um estadiamento maior da doença e manifestam o desejo de engravidar.

Os principais procedimentos utilizados para realizar a miomectomia são a videolaparoscopia e a vídeo-histeroscopia cirúrgica, ambos procedimentos minimamente invasivos, embora a vídeo-histeroscopia seja ainda menos invasiva, por ser feita por via transvaginal.

As indicações para as diferentes técnicas também dependem da localização dos miomas, e a vídeo-histeroscopia cirúrgica normalmente é indicada para casos em que as massas tumorais estão próximas à cavidade uterina e têm mais de 3 cm.

Como é feita a vídeo-histeroscopia?

A vídeo-histeroscopia cirúrgica é um procedimento relativamente mais complexo que a histeroscopia diagnóstica, por isso é realizada em centro cirúrgico, com anestesia raquidiana ou sedação, já que a intervenção é maior e são utilizados instrumentos mais calibrosos.

Neste procedimento, chega-se à cavidade uterina por via transvaginal, diferente do que acontece na videolaparoscopia, que demanda a incisão de pequenos cortes para a inserção dos instrumentos e da microcâmera.

A mulher deve permanecer em posição ginecológica, enquanto o histeroscópio e os instrumentos para a retirada dos tumores são introduzidos pela vagina, ultrapassando colo uterino para acessar o útero.

A recuperação pós cirúrgica é relativamente rápida e a mulher pode ser liberada algumas horas após o procedimento, respeitando o tempo de retorno da anestesia e sedação, e evitando atividades físicas intensas e relações sexuais nas 24 h seguintes à cirurgia, ou segundo orientação específica da equipe médica.

Reprodução assistida

A miomectomia costuma apresentar bons resultados para a reversão dos sintomas dolorosos e também para a abordagem da infertilidade, embora em alguns casos a indicação mais adequada inclua o tratamento com reprodução assistida.

Ainda assim, em algumas situações é importante que a mulher realize a miomectomia antes de dar início à reprodução assistida, já que mesmo as técnicas mais avançadas, precisam contar com algum grau de integridade uterina, para diminuir as chances de perdas gestacionais precoces.

Entre as técnicas disponíveis, a FIV (fertilização in vitro) é aquela que oferece as melhores taxas de gestação e pode ser indicada para a maior parte das demandas reprodutivas, inclusive aquelas originadas pela presença dos miomas uterinos.

Nesta técnica, é possível realizar o congelamento de todos os embriões obtidos na fecundação em laboratório, num procedimento chamado freeze-all, que permite realizar o preparo endometrial e fazer a transferência dos embriões congelados somente quando o útero apresentar condições adequadas.

Para isso, a FIV também oferece meios de realizar o preparo endometrial de forma controlada, com auxílio de medicamentos hormonais, principalmente à base de estrogênios e progesterona. O processo é acompanhado por ultrassom transvaginal, que indica o momento auge do preparo endometrial.

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