Infertilidade sem causa aparente (ISCA)

Os problemas de fertilidade podem ser igualmente provocados por fatores femininos ou masculinos. A infertilidade feminina, por exemplo, geralmente é causada por disfunções na ovulação, obstruções tubárias e alterações uterinas, enquanto a masculina resulta de alterações no sêmen, na produção de espermatozoides e na estrutura deles, como morfologia e motilidade.

Diversos testes são realizados para determinar o que provocou o problema. Quando eles falham em identificar a causa, o diagnóstico é, então, de infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Receber o diagnóstico de ISCA é bastante frustrante para as pessoas que sofrem com infertilidade. A não identificação da causa normalmente sugere impossibilidade de solução. No entanto, mesmo quando a avaliação é negativa, diferentes opções possibilitam o tratamento e aumentam as chances de engravidar.

Este texto explica a infertilidade sem causa aparente. Aborda as possíveis causas, destaca como é realizado o diagnóstico e os principais tratamentos indicados.

Como a infertilidade sem causa aparente é diagnosticada?

Apenas após a investigação de ambos os parceiros, a partir da avaliação de critérios como quantidade e qualidade dos gametas (óvulos e espermatozoides) ou alterações nos órgãos reprodutores e a exclusão de fatores que podem causar o problema, entre eles distúrbios genéticos, a infertilidade é diagnosticada como sem causa aparente.

Ou seja, a ISCA geralmente é diagnosticada quando o processo de ovulação estiver ocorrendo normalmente, os níveis de reserva ovariana, que indicam o estado do funcionamento ovariano, estiverem altos, as tubas uterinas saudáveis, se não houver alterações na produção e estrutura dos gametas masculinos e nenhuma anormalidade nos órgãos reprodutores.

O que pode causar infertilidade sem causa aparente?

Embora as causas de ISCA não possam ser identificadas pelos testes padrões para avaliação da infertilidade, diversos estudos realizados sobre o tema sugerem algumas possibilidades.

Possíveis causas femininas

Com o avanço da idade, por exemplo, os níveis da reserva ovariana naturalmente diminuem e, consequentemente, a quantidade e qualidade dos gametas femininos, comprometendo o processo de fecundação. A diminuição da reserva ovariana também pode ser provocada por condições como insuficiência ovariana prematura (IOP), também conhecida como menopausa precoce.

Por outro lado, os exames realizados para avaliar a função das tubas uterinas tendem a não identificar alterações de menor grau, provocadas por doenças, como infecções, que podem causar aderências mais leves em torno do órgão, assim como podem falhar na identificação de endometriose nos estágios iniciais, que também pode causar alterações na fertilidade feminina.

Doenças autoimunes, como lúpus e artrite, também podem interferir na fertilidade feminina. Nesse caso, é chamada infertilidade imunológica.

Possíveis causas masculinas

O espermograma, exame padrão utilizado para avaliar a fertilidade masculina, embora seja importante para analisar características do sêmen e parâmetros quantitativos e qualitativos dos gametas masculinos, como número e possíveis anormalidades na morfologia e motilidade, não detecta alterações cromossômicas ou na função espermática.

Da mesma forma que a fertilidade feminina, a masculina também sofre um declínio com o avanço da idade, provocando, principalmente, alterações no DNA dos espermatozoides, como anormalidades cromossômicas, numéricas ou estruturais.

Elas estão associadas a um percentual bastante expressivo de abortamentos espontâneos no primeiro trimestre da gravidez, além do risco de transmissão para o feto. Filhos nascidos de pais mais velhos, por exemplo, têm risco aumentado de apresentar a síndrome de Down, caracterizada por três cópias do cromossomo 21 em vez de duas (trissomia do 21).

Outro problema associado à infertilidade masculina e que não pode ser detectado pelo exame padrão é a fragmentação do DNA espermático, causada por alterações no núcleo dos gametas e na cromatina (substância constituinte do cromossomo).

A fragmentação do DNA espermático também provoca falhas na implantação e abortamentos.

Independentemente do que provocou o problema, entretanto, as técnicas de reprodução assistida são a principal indicação para o tratamento de infertilidade sem causa aparente (ISCA).

Tratamento de ISCA com a utilização das técnicas de reprodução assistida

As três principais técnicas de reprodução assistida possibilitam o tratamento de infertilidade sem causa aparente: relação sexual programada (RSP) e inseminação intrauterina (IIU) são procedimentos de baixa complexidade, pois a fecundação ocorre de forma natural, in vivo, no útero. Já a FIV (fertilização in vitro) é de alta complexidade, uma vez que a fecundação ocorre em laboratório com a utilização de um aparelho denominado micromanipulador de gametas.

Elas são indicadas de acordo com cada caso. Por exemplo, para mulheres acima de 35 anos e homens com alterações mais graves nos gametas, o tratamento é feito sempre por FIV.

Em todas elas, é realizada a estimulação ovariana com o propósito de aumentar o número de folículos que poderão se desenvolver e amadurecer para posteriormente ovular. Em um ciclo natural, por exemplo, vários folículos crescem, mas apenas o chamado dominante se rompe e libera o óvulo.

Veja as indicações de cada uma:

Relação sexual programada: a relação sexual programada, também chamada coito programado, é a mais simples das técnicas de reprodução assistida. No entanto, o tratamento pode ser feito apenas quando as tubas uterinas e os espermatozoides estiverem saudáveis. É indicada para alguns casos de infertilidade sem causa aparente e casos de endometriose mínima ou leve.

Inseminação intrauterina (IIU): a inseminação intrauterina (IIU), conhecida ainda como inseminação artificial (IA), além de possibilitar o tratamento de ISCA e endometriose nos estágios iniciais, é indicada ainda quando há pequenas alterações nos gametas masculinos (leves ou moderadas) e no muco cervical, que facilita o transporte dos espermatozoides até as tubas uterinas durante o período fértil.

Na IIU, os melhores gametas masculinos são selecionados por técnicas de preparo seminal e posteriormente depositados em um cateter e inseridos no útero durante o período fértil.

Quando não há sucesso nos tratamentos de baixa complexidade e nos casos em que a infertilidade é causada por fatores mais graves, a indicação passa a ser de FIV.

Fertilização in vitro: embora o tratamento por FIV possa ser realizado a partir de dois procedimentos, FIV clássica e FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), atualmente o mais utilizado é a FIV com ICSI, para causas masculinas e femininas.

A injeção intracitoplasmática surgiu na década de 1990 e revolucionou o tratamento de infertilidade masculina por fatores graves, até então considerada sem solução.

Além das técnicas de preparo seminal, quando não há presença dos gametas masculinos no líquido seminal ejaculado, condição denominada azoospermia, eles podem ser recuperados do epidídimo ou testículos por métodos cirúrgicos ou punção.

Posteriormente são ainda individualmente selecionados e injetados em cada óvulo, para que ocorra a fecundação.

Os embriões são cultivados em laboratório por até seis dias e, então, transferidos para o útero.

A FIV reúne ainda um conjunto de técnicas complementares que minimizaram bastantes as falhas de implantação do embrião, entre elas o teste genético implantacional (PGT), que possibilita o rastreio de doenças genéticas e anormalidades cromossômicas a partir da análise de células embrionárias, selecionando os embriões mais saudáveis para a transferência.

O PGT é indicado geralmente para casais que sabem que têm doença genética e querem evitar a transmissão ao descendente.

Também pode ser realizado o teste ERA, que permite identificar com precisão o período de maior receptividade endometrial para a transferência do embrião.

Mesmo que em todas as técnicas as chances de gravidez sejam significantes, a FIV é a que apresenta os percentuais mais altos de sucesso.