Estimulação ovariana

Uma das causas mais comuns de infertilidade feminina é a disfunção da ovulação, quando os folículos, bolsas que armazenam os gametas femininos (óvulos), não se desenvolvem e amadurecem normalmente ou falham em liberar o óvulo. O problema, entretanto, pode ser solucionado pela estimulação ovariana.

A estimulação ovariana é um procedimento que utiliza medicamentos hormonais semelhantes aos produzidos pelo organismo para estimular o desenvolvimento de uma quantidade maior de folículos. Aumenta, dessa forma, o número de óvulos maduros para fecundação e, consequentemente, as chances de gravidez.

Pode ser realizada a partir do tratamento com as três técnicas de reprodução assistida: relação sexual programada (RSP), inseminação artificial (IA) e FIV (fertilização in vitro), indicadas de acordo com cada caso.

Saiba mais sobre a estimulação ovariana neste texto. Ele aborda o funcionamento do procedimento, destacando as indicações e possíveis riscos relacionados a ele.

Como a estimulação ovariana funciona?

Em um ciclo menstrual normal, vários folículos são estimulados a crescer, mas somente um se desenvolve, amadurece e libera o óvulo. O crescimento, desenvolvimento e amadurecimento dos folículos é estimulado pelos hormônios FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante), secretados pela hipófise desde os primeiros dias do ciclo menstrual.

A disfunção da ovulação pode causar a ausência de ovulação, condição conhecida como anovulação, ou mesmo a baixa produção de óvulos ou dificuldades para liberá-lo, comprometendo, consequentemente, o processo de fecundação.

Apesar de a diminuição da produção dos gametas femininos ser comum ao avanço da idade, ao mesmo tempo resulta de outras condições. É caracterizada por irregularidades menstruais como ciclos mais longos ou curtos do que o normal, fluxos com maior ou menor intensidade e ausência de menstruação.

Alterações hormonais são a principal causa de irregularidades menstruais. Podem ser provocadas por patologias femininas, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), miomas uterinos, pólipos endometriais, endometriose, ou por distúrbios da tireoide.

A perda da função normal dos ovários antes dos 40 anos também é uma das causas dos problemas de ovulação. A condição é conhecida como insuficiência ovariana primária ou falência ovariana precoce (FOP) e tem como principal característica a ausência de fluxo menstrual.

As técnicas de reprodução assistida são o tratamento padrão para infertilidade feminina causada por disfunção da ovulação. As três principais são a relação sexual programada (RSP) e inseminação intrauterina (IIU), de baixa complexidade, e a fertilização in vitro (FIV), de alta complexidade.

A estimulação ovariana é uma etapa comum a todas elas. No entanto, cada uma utiliza um protocolo diferente. Por isso, para determinar o tratamento mais adequado para cada caso, a mulher deve ser submetida a diferentes exames.

Entre eles estão o teste de avaliação da reserva ovariana, que determina a quantidade de folículos presentes nos ovários; o hormonal, para avaliar os níveis dos hormônios sexuais femininos; e exames de imagem, realizados com o propósito de confirmar ou excluir a presença de miomas uterinos, pólipos endometriais, endometriose e cistos ovarianos.

Assim como no ciclo natural, em que a secreção dos hormônios ocorre no início, a administração dos medicamentos hormonais utilizados na estimulação ovariana também inicia nos primeiros dias.

Nas técnicas de baixa complexidade, como a fecundação ocorre naturalmente no útero, o ciclo é estimulado com baixa intensidade. O propósito é obter até dois óvulos maduros.

Tanto a RSP como a IA são indicadas para mulheres com até 35 anos. Além da disfunção na ovulação, possibilitam o tratamento quando a endometriose ainda está nos estágios iniciais (mínima ou leve) ou quando a infertilidade é diagnosticada como sem causa aparente (ISCA) – em alguns casos.

No entanto, para realizar o tratamento por RSP, as tubas uterinas também devem estar saudáveis e os espermatozoides, dentro dos padrões de normalidade, pois a fecundação ocorre como em um processo natural, uma vez que o objetivo do tratamento é determinar o período de maior fertilidade para que a relação sexual ocorra.

A inseminação intrauterina, por outro lado, também permite o tratamento quando há pequenas alterações nos gametas masculinos (leves ou moderadas) ou no muco cervical, que facilita o transporte dos espermatozoides até o útero durante o período fértil.

Os melhores gametas masculinos são selecionados por técnicas de preparação seminal, inseridos em um cateter e depositados no útero durante o período fértil.

Já o tratamento por FIV, é indicado para mulheres acima de 35 anos, com insuficiência ovariana causada pela idade ou precoce, com obstruções nas tubas uterinas ou quando a gravidez não foi bem-sucedida nos tratamentos anteriores.

O ciclo é estimulado com maior intensidade, pois o propósito é obter uma quantidade maior de óvulos. Como a fecundação ocorre em laboratório, a chance de gestação gemelar não está relacionada à quantidade de óvulos, mas à de embriões transferidos ao útero.

Em todas as técnicas, o crescimento dos folículos é acompanhado periodicamente pela ultrassonografia transvaginal e por exames hormonais. Na FIV, entretanto, quando eles atingem o tamanho ideal, são administrados medicamentos que levam ao pico de LH, para que ocorra a maturação final dos folículos.

A ovulação ocorre em cerca de 35 horas após a administração do medicamento, e os folículos são coletados por punção folicular (etapa denominada aspiração folicular). O procedimento é bastante simples, dura cerca de meia hora e é realizado em ambiente laboratorial, com a mulher sob sedação ou efeito de anestesia local.

Simultaneamente à coleta de óvulos é feita a de sêmen, por masturbação em recipientes estéreis e geralmente realizada na própria clínica de reprodução assistida. Assim como na inseminação intrauterina, os espermatozoides mais saudáveis são selecionados também em laboratório (preparação seminal).

No tratamento por FIV, também é possível a recuperação dos gametas masculinos dos epidídimos, dutos que armazenam, amadurecem e transportam os espermatozoides até que sejam ejaculados, ou dos testículos por meio de técnicas cirúrgicas. O procedimento é importante para homens que sofrem de azoospermia, condição em que os espermatozoides não estão presentes no líquido seminal.

Após a coleta, os gametas são fertilizados em laboratório com a utilização de dois métodos: FIV clássica ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Porém, atualmente o mais utilizado é a FIV com ICSI, em que cada espermatozoide é ainda individualmente avaliado por um microscópio potente e injetado no óvulo por um micromanipulador de gametas, aparelho de alta precisão acoplado a ele.

Os embriões são então cultivados em laboratório e transferidos para o útero. Os embriões podem ser de D3 (três dias de desenvolvimento) ou blastocisto (cinco dias de desenvolvimento).

Apesar de todas as técnicas registrarem índices bastante significativos de sucesso gestacional após a realização da estimulação ovariana, a FIV é que a que apresenta os maiores percentuais.

Há riscos na realização da estimulação ovariana?

Por estimular a maturação de mais óvulos, a estimulação ovariana aumenta as chances de gravidez gemelar, que oferece maior risco para a mãe e para o feto quando comparada à gestação única.

O principal risco para o uso de medicações hormonais é o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), que pode causar alterações metabólicas ou mesmo problemas mais graves, como a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas ou perda de gestação.

Porém, a SHO é uma condição rara, atualmente evitada pelo acompanhamento clínico e laboratorial feito durante o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida.